Со следующего года в России начнутся масштабные изменения в системе здравоохранения. Но за последние 20 лет мы так привыкли к тому, что она перманентно находится в состоянии реформирования, что даже не пытаемся понять, зачем нужна очередная реформа.
Разобраться в этом попытался Online812 с помощью заместителя председателя Комитета по здравоохранению Петербурга Владимира ЖОЛОБОВА.
– Мы уже знаем, что если в системе здравоохранения затевается реформа, значит, надо ждать сокращения финансирования. Ни одна реформа в медицине еще не проводилась ради того, чтобы дать ей больше денег.
– Это особенность нашего менталитета: раз реформа, мы делаем вывод – обманут. На самом деле она проводится для того, чтобы рационально использовать имеющиеся средства, и нельзя сказать, что их здравоохранению дается мало. Вообще, эта реформа преследует несколько целей, одна из них – предоставить больше прав и свобод руководителям медицинских учреждений и одновременно возложить на них большую ответственность. Ведь сегодня хозяйственная деятельность руководителя может привести к чему угодно, но ответственности он не несет. Например, кредиторская задолженность считается небольшим недоразумением, все равно ведь ее взыщут из городского бюджета. И коллектив терпит такого руководителя, и у власти оснований для того, чтобы уволить его, нет. По новому законодательству взыскание может быть наложено на имущество учреждения.
– Странно, почему сегодня нужно терпеть такого руководителя?
– Наверное, из-за отсутствия угрозы того, что имущество клиники будет продано с молотка. Когда возникнет риск потерять медицинское учреждение из-за неграмотного менеджмента, собственник (город) его терпеть не станет.
– Очень пугает предложенное новым законодательством изменение формы собственности государственных учреждений. Есть опасение, что это ступень к приватизации государственных клиник и переходу на всеобщую платную медицину.
– Это совсем не так. Несмотря на то что появится три вида медицинских учреждений (казенные, бюджетные и автономные), все они будут государственными. Так, казенные будут полностью обеспечиваться из госбюджета (федерального или городского). Им будет предоставлено право оказывать платные услуги, но все полученные доходы перечисляются в бюджет и в дальнейшем используются как бюджетные. Казенными станут учреждения, которые работают с социально значимыми заболеваниями. Это – туберкулез, психиатрия, наркология, ВИЧ-инфекция.
Вторая форма – бюджетные учреждения. Подразумевается, что это будут все наши многопрофильные городские клиники. Для них фактически ничего не меняется, за исключением того, что вводится понятие государственного заказа. Госзаказ для конкретного учреждения – это фиксированные объемы медицинской помощи по программе государственных гарантий, которая финансируется бюджетом соответствующего уровня.
– Мы привыкли к тому, что госзаказ – это работа, которую выполняет негосударственное учреждение по заказу государства (городского правительства). Какой госзаказ может быть у бюджетного учреждения? Это больше похоже на социалистическое планирование.
– По сути да, это планирование, хоть и не социалистическое: в соответствии с госзаказом они должны будут выполнить определенный объем работы и израсходовать на это определенные средства… Но и право оказывать платные услуги они тоже имеют, а в отличие от казенных учреждений, заработанные деньги будут оставаться в медучреждении, и оно вольно распоряжаться ими самостоятельно.
– Самая загадочная форма – автономные медицинские учреждения. Значит ли это, что те клиники, что сегодня являются государственными, станут самостоятельными (читай – частными)?
– Это действительно новая для нас форма управления. Предполагается, что автономному учреждению предоставляется имущество, а с ним – право и обязанность зарабатывать деньги самостоятельно и вести расчеты не через казначейство. Но и эти клиники получают гарантированный госзаказ. Он составит лишь какой-то процент от общей загрузки учреждения, основную часть средств оно должно получать от хозрасчетной деятельности, в отличие от бюджетного учреждения, для которого работа в рамках госзаказа – главная.
Кроме того, основные фонды этого учреждения, в том числе медицинское оборудование, будут оставаться собственностью государства, продать их или заложить никто не имеет права. Все значимые решения, будь то закупка оборудования или перепрофилирование, принимаются при участии наблюдательного совета, созданного собственником, то есть городским правительством. Оно же решает, какие учреждения станут автономными. Думаю, ими могут быть стоматологические поликлиники, кожно-венерические диспансеры.
– А может случиться так, что какое-то из этих учреждений не захочет такой самостоятельности?
– Может, и предполагается, что перевести больницу в статус автономной можно только с согласия учреждения. Потому что именно ему и его руководству придется зарабатывать большую часть средств самостоятельно, оплачивать все счета, отвечать по долговым обязательствам.
– У нас в стране до сих пор нет стандартов оказания медицинской помощи. По какому принципу будет рассчитываться стоимость лечения при формировании госзаказа? Ведь сегодняшние тарифы не соответствуют действительности и даже себестоимость зачастую не компенсируют.
– Реформа коснется всех составляющих системы здравоохранения, в том числе и финансирования. Сегодня учреждение получает деньги из трех источников – Фонда обязательного медицинского страхования, бюджета плюс доходы, полученные от платных услуг. А тарифы рассчитываются, исходя из средств, имеющихся в Фонде ОМС. По новому закону об ОМС с 2012 года вводится одноканальное финансирование (и сейчас любой субъект Федерации может на него перейти). Это значит, что затраты на коммунальные услуги, оборудование и так далее, которые прежде оплачивались из бюджета и не входили в расчеты тарифов на оказание медуслуг, тоже будут учитываться.
Стандарты оказания медицинской помощи разрабатываются, и к тому времени, как закон вступит в силу, на их основе будет формироваться госзаказ. В идеале он должен покрывать все затраты на оказание медицинской услуги: программы территориальных фондов ОМС должны соответствовать федеральным гарантиям бесплатной медицинской помощи.
– Одноканальное финансирование у нас уже было, вы это проходили, еще когда были главным врачом многопрофильной клиники. И помните, что тарифы могут быть какими угодно, но если в Фонде ОМС нет денег, то их нет и у медицинского учреждения.
– Тогда во всей стране не было денег, да и страна была другая, деньги за неработающее население в фонд ОМС перечислялись нерегулярно и не в полном объеме, а тарифы были фактически условными. Мы живем в иных экономических условиях. В новом законе об ОМС достаточно жестко прописаны и страховые взносы, и тарифы на неработающее население, нормативы для субъекта Федерации. И если субъект Федерации не перечислит деньги в свой терфонд ОМС в срок, оговоренный законом, ему придется платить пени.
– Частные клиники долго боролись за вхождение в систему ОМС, но из-за того, что тарифы в государственной медицине и до сих пор были условными, так и не смогли в ней работать.
– При одноканальном финансировании расчет тарифов станет легко просчитываемым и реальным, так что частные клиники, наверное, захотят принимать пациентов с полисами ОМС. Принцип участия частных медицинских учреждений в оказании помощи в системе ОМС будет заявительным. Они должны подавать заявки на участие в программе до 1 ноября и в течение года – действительно работать с пациентами ОМС. Иначе – штрафные санкции.
Вообще в новом законе применение штрафных санкций предусматривается даже к пациенту, если из-за того, что он не выполняет предписания врача (и этому есть доказательства) ухудшилось состояние его здоровья.
– Вряд ли эта законодательная норма будет принята. Хотя, может, так нам и надо? Большинство пропускает рекомендации врачей мимо ушей.
– Но если ее примут, люди наконец задумаются о том, что они тоже несут ответственность за свое здоровье.
– Разрабатывается также законопроект о страховании пациента от врачебных ошибок и халатности врачей, по которому возмещение ущерба, нанесенного здоровью, будет оплачиваться из фонда ОМС. Хорошо это или плохо?
– Для медицинских учреждений, наверное, хорошо. Потому что сегодня ущерб, нанесенный здоровью в результате врачебной ошибки, в судебном порядке взыскивается с медицинского учреждения. А пациенту все равно, кто его будет оплачивать, главное – чтобы решение суда о возмещении ущерба было выполнено.
– Попытка превратить систему ОМС в настоящее страхование, конечно, радует. Но беспокоит странная идея разработчиков закона о том, что уже в 2013 году невозможно будет получить экстренную помощь без полиса. А если человеку стало плохо на улице, а полиса с собой не оказалось? Принцип оплаты “по законченному случаю лечения” в медучреждениях понятен, но что это для службы экстренной помощи?
– Я не понимаю и не принимаю этого. “Скорая помощь” это служба готовности. Она всегда должна работать в ожидании вызова, чтобы по первому требованию отправиться к больному. Если довести ситуацию до абсурда, то получится, что когда вызовов нет, бригадам надо ездить по городу, останавливать прохожих и спрашивать: “Голова болит? А полис с собой? Давайте оформим вызов”. Нужно понимать, что в системе здравоохранения это особая служба и ее должно содержать государство хотя бы ради собственного спокойствия, как пожарную службу. В любой стране, с самыми жесткими законами экстренная помощь оказывается всем. Даже в Америке пациенту сначала помогут, а потом будут выяснять, есть ли у него медицинский полис или деньги, чтобы оплатить помощь. Надеюсь, что эта норма не будет принята.
– С 2011 года тариф страховых взносов составит 5,1% вместо сегодняшнего 3,1%. Это значит, что бремя расходов на реформу здравоохранения государство перекладывает на плечи страхователей и работающего населения?
– Отчасти да. Но дополнительные два процента будут направляться не в фонд ОМС, а аккумулируются в фонде модернизации медицинских учреждений страны. По расчетам Минздравсоцразвития в него будет поступать около 400 млрд рублей в год, они будут распределяться между субъектами Федерации на приведение в порядок материально-технической базы, закупку современного оборудования. Мы тоже направили в Минздравсоцразвития данные о том, какое оборудование есть в городе и с каким износом.
