Если спросить у стоматолога о состоянии зубов петербуржцев, в ответ услышишь: «Жить будут, но недолго». В основном потому, что профилактика стоматологического здоровья не шибко у нас прививается. И это одна из причин, по которой в Петербурге, несмотря на послекризисные проблемы, рынок стоматологических услуг держится на плаву.
Стоматологи ждут
Нельзя сказать, что кризис не сказался на состоянии стоматологического рынка: даже в государственных клиниках очереди стали короче, а на сайтах сообществ стоматологов появляются объявления о сдаче в аренду стоматологических кабинетов, лабораторий, установок, какие-то клиники и вовсе закрываются. Если до кризиса стоматологические компании развивались за счет увеличения мощностей – одни открывали филиалы, другие создавали дополнительные рабочие места, то теперь развитие – это расширение спектра услуг и поиски возможностей для улучшения качества помощи.
По наблюдениям главного врача “Клиники доброго стоматолога” Эмиля Агаджаняна, следствием кризиса для стоматологов Петербурга стало сокращение обращений процентов на 30 – 40. Причем чем больший сегмент рынка принадлежит клинике, тем больше потерь она несет из-за временно отсроченного спроса на стоматологию или из-за того, что пациенты выбирают более дешевые технологии лечения. Скажем, при адентии (полном отсутствии зубов) выбирают протезирование не на имплантатах, а дешевые съемные пластиночные протезы.
Но, по мнению Эмиля Агаджаняна, отсроченный спрос на стоматологию на самом деле чреват финансовыми потерями в большей степени для пациентов, чем для стоматологов. Потому что человек, откладывающий сегодня лечение кариеса, завтра придет лечить пульпит, “перетерпевший” пульпит придет с периодонтитом или на удаление. Но и потом мимо стоматолога ему не пройти – впереди необходимость протезирования и имплантации. Плохо только, что часто человек откладывает стоматологическое лечение не потому, что у него нет денег, а потому, что затраты на него не входят в планы.
Государственные поликлиники, в отличие от коммерческих, ведут учет удаленных зубов – 700 – 800 тысяч в год у взрослых, около 100 тысяч у детей. По статистике, в течение года петербуржцы посещают стоматологические клиники всех форм собственности 4,5 – 5 млн раз, значит, даже не учитывая зубы, удаленные в частных клиниках, каждое пятидесятое посещение – удаление. Без работы не останутся ни ортопеды, ни ортодонты (раннее удаление молочных зубов приводит к нарушению прикуса).
Поликлиники выходят на рынок
Петербургский рынок стоматологии – это чуть менее полутора тысяч частных стоматологических клиник, кабинетов, отделений при многопрофильных медицинских учреждениях, 4 детские и 32 взрослые государственные поликлиники. По уровню сервиса и качеству предоставляемых услуг их можно разделить на элитные, клиники средней ценовой категории и бюджетные…
Принято считать, что в самом выгодном положении находятся клиники для среднего класса и их ряды, скорее всего, пополнят в ближайшем будущем бюджетные государственные поликлиники.
По новому законодательству в стране изменится форма собственности государственных медицинских учреждений, они станут казенными, бюджетными и автономными. Последние получат от государства основные фонды учреждения (помещение и медицинское оборудование), финансовую и хозяйственную самостоятельность, при этом принадлежать они будут субъекту Федерации и какую-то часть загрузки им обеспечит госзаказ, то есть ни будут лечить пациентов с полисами ОМС. В Петербурге еще до принятия этого закона три государственные поликлиники (№№ 1, 21, 24) получили статус ОАО, и в новом качестве подчиняются не Комитету по здравоохранению, а КУГИ. Юрист Стоматологической ассоциации Петербурга Сергей Шеламов считает, что цель изменения формы управления медицинскими учреждениями не в том, чтобы превратить государственное учреждение в коммерческое, а в том, чтобы сократить бюджетные затраты на его содержание. Но когда клиника поставлена в условия самовыживания, работать с пациентами системы ОМС невозможно – тарифы Территориального фонда ОМС настолько низки, что клиника вынуждена выбирать: оказывать некачественную помощь или отказаться от участия в системе вовсе. Клиники, ставшие ОАО, отказались и выполняют только горзаказ на льготное протезирование и терапевтическую подготовку к нему.
Эти городские поликлиники – прообраз будущих автономных стоматологических поликлиник. И уже сегодня понятно, что они вряд ли будут ориентированы на малообеспеченные слои населения. Последние, похоже, останутся вовсе без стоматологической помощи, когда закон вступит в силу, если Терфонд ОМС не пересмотрит тарифы.
Если сравнить цены на медицинские услуги в частных клиниках средней ценовой категории и в этих ОАО, то они практически одинаковы. Например, лечение пульпита: если в зубе один канал, оно обойдется пациенту в 6 – 7 тыс. рублей, если три (а бывает и четыре), то в зависимости от необходимого количества посещений для их расширения, лечение будет стоить от 10 до 14 тысяч рублей. Этот диапазон цен вам назовут и в “Аркадии”, и в “Стоматологическом центре города”, и в 1-й городской поликлинике. Хотя в клиниках, тоже рассчитанных на средний класс, но более экономный, вылечить трехканальный пульпит можно и за 6 – 8 тысяч (“Интан”, “Швед”).
Сколько стоит пульпит?
Во сколько обходится самой клинике лечение пульпита? Разница в себестоимости может составлять 200 – 500 рублей, потому что зависит, во-первых, от объема закупок (чем больше, тем дешевле), выбора расходных материалов и инструментов для лечения. Приблизительный подсчет для лечения одноканального пульпита с идеально проходимым каналом (встречается не часто), вылечиваемым за одно посещение выглядит так: инструменты для прохождения каналов – 500 – 700 рублей; материалы, используемые для пломбирования каналов и реставрации зуба – около 500. К основным затратам относят также оплату работы врача – обычно это 20 процентов от стоимости услуги, оплату часа работы его ассистента, амортизацию оборудования. Плюс анестезия, одноразовые расходные материалы, стерильное чистое белье… Итого, если выполняется клинический протокол, себестоимость лечения пульпита за одно посещение обойдется в сумму около 2 тысяч рублей. Если требуется расширение канала, то при повторных посещениях к этой сумме следует прибавить стоимость эндодонтических инструментов (одноразовых), анестезию, временную пломбу.
Разница между реальной стоимостью лечения и той суммой, что платит за него пациент, – еще не чистая прибыль. Из нее следует вычесть расходы на содержание клиники и налоги. А они разные.
В каждом ценовом сегменте стоимость лечения держится приблизительно на одном уровне. Если ее снизить, пострадает качество лечения и уровень сервиса, поднять выше – конкуренты перехватят пациентов. Поэтому стоматологи уверяют, что цена на лечение у них не взята с потолка – а экономически обоснована.
Экономия на зубах
Если стоимость лечения пульпита или любой другой стоматологической услуги ниже среднерыночной, следует попытаться понять, на чем клиника экономит. Качество лечения оценивается по многим параметрам: по использованию эффективных методов антисептики и дезинфекции, уровню профессионализма врачей и ассистентов, условиям их работы, уровню сервиса для пациента, используемым материалам и оборудованию… К примеру, небольшие клиники или стоматологические кабинеты не могут получить лицензию на использование диагностического рентгеновского оборудования, потому что у них обычно нет штатного рентгенолога. По нормативным документам читать рентгеновские снимки имеет право только рентгенолог, а не врач. Норма у рентгенолога – 30 снимков в смену. Если выполнять это распоряжение министерства, то только в районных стоматологических поликлиниках должно работать 90 рентгенологов, но их всего 20. А в стоматологии рентген-контроль – неотъемлемая часть лечения.
Поэтому многие используют аппараты без разрешения – не отправлять же пациента в соседнюю поликлинику с файликами во рту для проверки проходимости каналов? Эта экономия на качество лечения не влияет, главное, чтобы “подпольный аппарат” был качественным. И совсем другое дело, когда экономят на материалах, дезинфекции… Правда, пациентам разобраться в этих хитростях сложно.
Кручу-верчу
Клинику пациенты чаще всего выбирают по территориальному принципу – ближе к дому. А потом уже, ориентируясь на сервис, который она представляет, и качество лечения, принимают решение, оставаться ли в ней. Но остаются не всегда: не потому, что их не устроило лечение и обслуживание. Одна из самых распространенных причин – стремление избавиться от сиюминутной проблемы, а решение остальных подождет.
Другая причина – пациенты не любят, когда их “раскручивают”. Если во время лечения простого кариеса доктор пытается навязать пациенту отбеливание зубов, выравнивание, установку виниров и т.д., ждать пациента на следующий прием не стоит. Но не многие это понимают, тем более что врачей сегодня даже обучают “правилам раскрутки пациентов”.
Отличить навязывание услуг от грамотных медицинских рекомендаций легко: доктор должен обозначить проблему, обнаруженную у пациента, и предложить на выбор несколько способов ее решения от самого простого и дешевого до трудоемкого и дорогого. При этом он должен рассказать все о плюсах и минусах каждого из них. А пациент уже должен сам решить, что ему выбрать. В условиях спада спроса на стоматологические услуги это выгодно и врачу – лучше уж синица в руке, чем пациент в другой клинике.
И врачи боятся гепатита
Вадим РЯДЧЕНКО, генеральный директор стоматологической клиники “Первый элемент”:
– Опасения пациентов заразиться в кресле стоматолога ВИЧ, гепатитами В или С понятны. Их в полной мере разделяют и сами стоматологи – они ведь рискуют в первую очередь, работая с кровью и слюной. Поэтому заинтересованы в том, чтобы правила антисептики и дезинфекции соблюдались безукоризненно. Для этого придуманы и одноразовые расходные материалы (перчатки, салфетки, иглы и шприцы для промывания, иглы и карпулы для инъекций, лезвия для скальпелей и собственно скальпели). Многоразовые инструменты замачиваются в специальных антисептических растворах, а затем помещаются в автоклав, где 100-процентно обеззараживаются. Клиника, заинтересованная в сохранении здоровья своих пациентов и сотрудников, сегодня имеет возможность обезопасить их с помощью современных способов дезинфекции, это ультразвуковые, ультрафиолетовые стерилизаторы, сухожары… Причем это не просто ее желание, а обязанность, выполнение которой жестко контролируется Роспотребнадзором.
Ответы на популярные вопросы
КОКУНИНА Елена Александровна, врач стоматолог-терапевт, зав. стоматологическим отделением группы клиник “МедиЭстетик”:
Передние зубы, как визитная карточка. Но если их форма и положение во рту оставляют желать лучшего, предъявлять ее не хочется. Что делать в таком случае?
– Мы всегда предлагаем несколько решений одной проблемы. Например, форму и цвет зубов может изменить терапевт. Реставрация с помощью современных материалов – это настоящий творческий процесс, в ходе которого врач наносит на зуб композитный материал слой за слоем так, что может и закрыть щели между зубами, нарастить или уменьшить зуб. В нашей клинике процесс нанесения материала контролируется под микроскопом, который увеличивает изображение и показывает малейшие отклонения. Если же требуется кардинально изменить форму и цвет зуба, подключается протезист. Современная стоматология старается использовать щадящие методы, то прежде рассматривается установка виниров – тончайших пластинок, приклеивающихся на фронтальную часть зубов, или полукоронок – более сложных конструкций, которые ставятся, в случае если для установки виниров зуб слишком сильно разрушен кариесом. Если зубы уже депульпированы, то с помощью виниров и полукоронок можно решить многие проблемы – “вернуть” в ряд зубы, которые стоят в нем неправильно, “развернуть” те, что стоят неровно.
Если же зуб разрушен на две трети, и при этом небная стенка сохранена на 60 процентов, в этом случае говорить можно только об установке коронок.
ДМС вне конкуренции
Филипп ИЛЬИН, генеральный директор медицинского центра “ДеВиант”:
– В условиях кризиса государство нашло возможность помочь бизнесу сэкономить на социальной ответственности и предоставило льготы предприятиям, заключающим прямые договоры с клиниками на оказание медицинской помощи сотрудникам. Но это вовсе не значит, что у системы ДМС появилась серьезная конкуренция. Все равно во всем мире ничего лучше, чем медицинское страхование, не придумано. И в ближайшие годы ДМС останется одним из основных игроков на рынке медицинских услуг. Прежде всего, потому что страховая компания является своего рода арбитром между пациентом и медицинским учреждением, в то время как при заключении прямых договоров клиника работает один на один с пациентом.
Несмотря на проблемы, которые переживает в связи с кризисом все здравоохранение, страховая медицина, безусловно, будет совершенствоваться, и мы придем к европейскому уровню страхования в его классическом виде: оплата страховых случаев по обращаемости и оказание медицинской помощи пациенту в том объеме, который ему необходим, без сегодняшних ограничений.
